Guía docente de Seguridad del Paciente (M24/56/2/12)
Máster
Módulo
Rama
Centro Responsable del título
Semestre
Créditos
Tipo
Tipo de enseñanza
Profesorado
- Aurora Bueno Cavanillas
- Naomi Cano Ibáñez
- María Rocío Olmedo Requena
Horario de Tutorías
Aurora Bueno Cavanillas
Email- Martes 12:00 a 14:00 (Facultad de Medicina)
- Miércoles 12:00 a 14:00 (Facultad de Medicina)
- Jueves 9:00 a 11:00 (Facultad de Medicina)
Naomi Cano Ibáñez
Email- Lunes 11:30 a 12:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Martes 11:30 a 14:00 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Jueves 11:30 a 14:00 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
María Rocío Olmedo Requena
Email- Primer semestre
- Lunes 11:30 a 13:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Martes 11:30 a 13:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Miércoles 11:30 a 13:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Segundo semestre
- Martes 11:30 a 13:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Miércoles 11:30 a 13:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
- Jueves 11:30 a 13:30 (Dpto. Medicina Preventiva. Fac. Medicina)
Breve descripción de contenidos (Según memoria de verificación del Máster)
-Conceptos generales de la cultura de seguridad del paciente.
-Epidemiología descriptiva y analítica de los eventos adversos.
-Indicadores de seguridad del paciente.
-Identificación y Gestión de riesgos. Análisis proactivo (Matriz de riesgos, Diagramas de Ishikawa, AMFE, análisis de barreras).
-Aprendizaje basado en errores, el error como fuente de conocimiento. Análisis causa-raíz.
-Gestión en la comunicación de incidentes.
-Prevención y atención a segundas y terceras víctimas.
-Minimización de riesgos en pacientes: Prácticas seguras.
Prerrequisitos y/o Recomendaciones
Se recomienda esta asignatura para estudiantes cuya proyección profesional esté relacionada con la atención sanitaria o social
Competencias
Competencias Básicas
- CB6. Poseer y comprender conocimientos que aporten una base u oportunidad de ser originales en desarrollo y/o aplicación de ideas, a menudo en un contexto de investigación.
- CB7. Que los estudiantes sepan aplicar los conocimientos adquiridos y su capacidad de resolución de problemas en entornos nuevos o poco conocidos dentro de contextos más amplios (o multidisciplinares) relacionados con su área de estudio.
- CB8. Que los estudiantes sean capaces de integrar conocimientos y enfrentarse a la complejidad de formular juicios a partir de una información que, siendo incompleta o limitada, incluya reflexiones sobre las responsabilidades sociales y éticas vinculadas a la aplicación de sus conocimientos y juicios.
- CB9. Que los estudiantes sepan comunicar sus conclusiones y los conocimientos y razones últimas que las sustentan a públicos especializados y no especializados de un modo claro y sin ambigüedades.
- CB10. Que los estudiantes posean las habilidades de aprendizaje que les permitan continuar estudiando de un modo que habrá de ser en gran medida autodirigido o autónomo.
Competencias Generales
- CG01. Saber aplicar los conocimientos adquiridos para la resolución de problemas concretos en el ámbito de la salud pública
- CG04. Poseer capacidad de autocrítica, al enfrentarse a las evaluaciones del trabajo realizado, y de crítica constructiva al valorar el trabajo de otros profesionales
Competencias Específicas
- CE03. Adquirir y saber aplicar conocimientos avanzados sobre las principales estrategias de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades y comprender sus fundamentos científicos.
- CE04. Adquirir y saber aplicar conocimientos avanzados sobre protección de riesgos ambientales y comprender sus fundamentos científicos.
Competencias Transversales
- CT01. Mostrar interés por la calidad y la excelencia en la realización de diferentes tareas
- CT03. Tener un compromiso ético y social en la aplicación de los conocimientos adquiridos
- CT04. Capacidad de trabajar en equipos interdisciplinarios para alcanzar objetivos comunes desde campos expertos diferenciados
Resultados de aprendizaje (Objetivos)
El alumno sabrá/comprenderá:
- Los conceptos básicos de Seguridad del Paciente, de acuerdo con la taxonomía de la OMS.
- Los modelos causales explicativos de los eventos adversos.
- Los factores asociados, dependientes de la organización, el proceso, los profesionales y los pacientes
- Los elementos claves de una cultura de seguridad en el entorno sanitario.
- Las fuentes de información disponibles para identificar y analizar los eventos adversos.
- Las estrategias de análisis e intervención, proactiva y reactiva, para mejorar la seguridad del paciente.
- Las características, ventajas, indicaciones y limitaciones de las prácticas seguras
- El papel del paciente y sus familiares en la gestión de eventos adverso.
- La importancia de la atención a la segundas víctimas
El alumno será capaz de:
- Explicar la magnitud y trascendencia de los problemas de seguridad del paciente.
- Aplicar la metodología general para la gestión de riesgos en el ámbito clínico, tanto proactiva como reactiva.
- Reconocer y notificar eventos adversos ocurridos en el transcurso de su práctica sanitaria.
- Utilizar las fuentes de información asequibles para identificar y analizar eventos adversos.
- Diseñar estrategias de intervención proactiva para minimizar los riesgos dependientes del sistema y disminuir la incidencia de eventos adversos.
- Utilizar las fuentes de información asequibles para identificar y analizar las causas modificables de un evento adverso ocurrido, a fin de proponer medidas de mejora factibles y eficaces.
- Participar en la puesta en marcha y evaluación de las prácticas seguras adecuadas para su entorno asistencial.
Programa de contenidos Teóricos y Prácticos
Teórico
Bloque 1. Concepto de seguridad del paciente. Conceptos generales.
Bloque 2. Epidemiología de los eventos adversos. Indicadores de seguridad del paciente.
Bloque 3. Gestión de riesgos. Análisis proactivo (Matriz de riesgos, Diagramas de Ishikawa, AMFE, análisis de barreras).
Bloque 4. Aprender de los errores. Análisis causa-raíz. Comunicación de Incidentes. Atención a segundas víctimas
Bloque 5. Minimización del riesgo: Prácticas seguras.
Práctico
Actividades a desarrollar por los alumnos:
1. Identificación y priorización de riesgos: Matriz de riesgos.
2. Análisis de los factores contribuyentes: Diagrama de Ishikawa y AMFE.
3. Profundización y recopilación de información y notificación de eventos adversos. Análisis causa-raíz.
4. Desarrollo de un análisis crítico y evaluación de prácticas seguras.
Bibliografía
Bibliografía fundamental
- Leape LL, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the harvard medical practice study II. New Engl J Med 1991;324(6):377-384.
- Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events: Implications for Prevention. JAMA 1995;274(1):29-34.
- Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M, Mojica W, Roth E, et al. Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med 2006;144(10):742-752.
- Leape LL. Error in medicine. J Am Med Assoc 1994;272(23):1851-1857.
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- Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. New Engl J Med 2004;351(18):1838-1848.
- Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ (Online) 2016;353.
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- Longtin Y, Sax H, Leape LL, Sheridan SE, Donaldson L, Pittet D. Patient participation: Current knowledge and applicability to patient safety. Mayo Clin Proc 2010;85(1):53-62.
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- Treadwell JR, Lucas S, Tsou AY. Surgical checklists: A systematic review of impacts and implementation. BMJ Qual Saf 2014;23(4):299-318.
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Bibliografía complementaria
-
Dillner P, Eggenschwiler LC, Rutjes AWS, Berg L, Musy SN, Simon M, et al. Incidence and characteristics of adverse events in paediatric inpatient care: a systematic review and meta-analysis. BMJ Qual Saf 2023;32(3):133-149.
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Bates DW, Levine DM, Salmasian H, Syrowatka A, Shahian DM, Lipsitz S, et al. The Safety of Inpatient Health Care. New Engl J Med 2023;388(2):142-153.
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Eppler M, Sayegh AS, Goldenberg M, Sholklapper T, Hemal S, Cacciamani GE. If You Know Them, You Avoid Them: The Imperative Need to Improve the Narrative Regarding Perioperative Adverse Events. J Clin Med 2022;11(17).
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Owoc J, Mańczak M, Jabłońska M, Tombarkiewicz M, Olszewski R. Association Between Physician Burnout and Self-reported Errors: Meta-analysis. J Patient Saf 2022;18(1):E180-E188.
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Müller M, Jürgens J, Redaèlli M, Klingberg K, Hautz WE, Stock S. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: A systematic review. BMJ Open 2018;8(8).
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Wessels R, McCorkle LM. Analysis of patient safety risk management call data during the COVID-19 pandemic. J Healthc Risk Manag 2021;40(4):30-37.
- Amaniyan S, Faldaas BO, Logan PA, Vaismoradi M. Learning from Patient Safety Incidents in the Emergency Department: A Systematic Review. J Emerg Med 2020;58(2):234-244.
- Baloh J, Thom KA, Perencevich E, Rock C, Robinson G, Ward M, et al. Hand hygiene before donning nonsterile gloves: Healthcareworkers' beliefs and practices. Am J Infect Control 2019;47(5):492-497.
- Bearman G, Doll M, Cooper K, Stevens MP. Hospital Infection Prevention: How Much Can We Prevent and How Hard Should We Try? Curr Infect Dis Rep 2019;21(1).
- Martin EM, Bryant B, Grogan TR, Rubin ZA, Russell DL, Elashoff D, et al. Noninfectious Hospital Adverse Events Decline after Elimination of Contact Precautions for MRSA and VRE. Infect Control Hosp Epidemiol 2018;39(7):788-796.
- Cooper A, Edwards A, Williams H, Evans HP, Avery A, Hibbert P, et al. Sources of unsafe primary care for older adults: A mixed-methods analysis of patient safety incident reports. Age Ageing 2017;46(5):833-839.
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- Kim CW, Myung SJ, Eo EK, Chang Y. Improving disclosure of medical error through educational program as a first step toward patient safety. BMC Med Educ 2017;17(1).
- Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, Robben P. Learning from incidents in healthcare: The journey, not the arrival, matters. BMJ Qual Saf 2017;26(3):252-256.
- Mira JJ, Carrillo I, Lorenzo S. What are hospitals and primary care doing to mitigate the social impact of serious adverse events. Gaceta Sanit 2017;31(2):150-153.
- Rafter N, Hickey A, Conroy RM, Condell S, O'Connor P, Vaughan D, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): The frequency and nature of adverse events in Irish hospitals - A retrospective record review study. BMJ Qual Saf 2017;26(2):111-119.
- Howell A-, Burns EM, Hull L, Mayer E, Sevdalis N, Darzi A. International recommendations for national patient safety incident reporting systems: An expert Delphi consensus-building process. BMJ Qual Saf 2017;26(2):150-163.
Enlaces recomendados
Recursos web que los alumnos pueden consultar para ampliar información relativa al contenido de la asignatura:
- Para notificaciones correspondientes a situaciones reales: https://www.seguridadpaciente.es/sistema-de-notificaciones/
- Para notificaciones simuladas: https://notificasp-formacion.seguridadpaciente.es/
- Estrategia de Seguridad del Paciente, Junta de Andalucía: https://www.seguridadpaciente.es/
- Pagina de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud: https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/
- American Society for Health Care risk management
- Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad del Paciente
- American Society for Quality
- Agency for Healthcare Research and Quality
- Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).Patient Safety network
- American Society for Health Care risk management
- Australian Patient Safety Foundation
- Canadian Patient Safety Institute
- Controlled Risk Insurance Company / Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions (CRICO/RMF)
- Fundación Avedis Donabedian
- Fundación por la investigación, docencia e innovación en seguridad del paciente
- Institute for Healthcare Improvement
- Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos
- Joint Commission International Center for Patient Safety
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Seguridad del paciente
- National Center for Patient Safety. Department of Veterans Affairs
- National Health Service
- National Healthservice improvement
- National Patient Safety Agency (NPSA)
- National Patient Safety Foundation
- Organización Mundial de la Salud
- Organización Panamericana de Salud (OPS)
- Otras Sociedades Científicas
- Patient Safety network (AHRQ)
- Patient safety. Patients for patient safety. OMS
- SER+ COVID
Metodología docente
- MD01 Lección magistral/expositiva
- MD02 Sesiones de discusión y debate
- MD07 Análisis de fuentes y documentos
- MD08 Realización de trabajos en grupo
- MD09 Realización de trabajos individuales
Evaluación (instrumentos de evaluación, criterios de evaluación y porcentaje sobre la calificación final.)
Evaluación Ordinaria
El artículo 18 de la Normativa de Evaluación y Calificación de los Estudiantes de la Universidad de Granada establece que la convocatoria ordinaria estará basada preferentemente en la evaluación continua del estudiante, excepto para quienes se les haya reconocido el derecho a la evaluación única final.
EVALUACIÓN CONTINUA:
La evaluación de la materia se realizará de forma continua a lo largo de todo el curso. Para la calificación final se considerará la asistencia y participación en las clases de carácter presencial, así como la calidad y rigor científico de los trabajos individuales o grupales desarrollados. La nota resultará de la media ponderada de las diferentes evaluaciones según los siguientes criterios:
Sistema de Evaluación |
Ponderación |
1. Actitud proactiva y participación en clase |
20% |
2. Realización de las actividades propuestas durante las sesiones. Presentación, defensa y justificación de las respuestas ante las preguntas formuladas por el profesorado y el resto de estudiantes |
30% |
4. Realización del Trabajo final individual sobre Seguridad del paciente. Adecuación de los contenidos y adquisición de competencias demostradas a través de la memoria escrita, exposición y defensa del trabajo. |
50% |
Se exige una asistencia presencial igual o superior al 80% de las horas impartidas para optar por la evaluación continuada. Para sumar la asistencia a clase así como la actitud y participación, la calidad de los trabajos presentados y las respuestas a los profesores deberán superar en total una calificación equivalente al menos al 50% de su valor. Los trabajos deberán ser presentados en tiempo y forma, de no ser así, no serán calificados.
La evaluación continuada requiere un minimo del 80% de presencialidad, los alumnos que no cumplan este requisito tendrán que solicitar Evaluación Única Final a través de sede electrónica.
Evaluación Extraordinaria
CONVOCATORIA EXTRAORDINARIA
En el artículo 19 de la Normativa de Evaluación y Calificación de los Estudiantes de la Universidad de Granada se establece que los estudiantes que no hayan superado la asignatura en la convocatoria ordinaria dispondrán de una convocatoria extraordinaria. La calificación de los estudiantes en esta convocatoria garantizará, en todo caso, la posibilidad de obtener el 100% de la calificación final. La evaluación de competencias del alumno en la convocatoria extraordinaria se realizará mediante una prueba escrita que abarcará todos los bloques temáticos contemplados en esta guía docente.
Evaluación única final
El artículo 8 de la Normativa de Evaluación y Calificación de los Estudiantes de la Universidad de Granada establece que podrá acogerse a la evaluación única final, el estudiante que no pueda cumplir con el método de evaluación continua por causas justificadas.
Para acogerse a la evaluación única final, el estudiante, en las dos primeras semanas de impartición de la asignatura o en las dos semanas siguientes a su matriculación si ésta se ha producido con posterioridad al inicio de las clases, lo solicitará, a través del procedimiento electrónico, a la Coordinación del Máster, quien dará traslado al profesorado correspondiente, alegando y acreditando las razones que le asisten para no poder seguir el sistema de evaluación continua. La Coordinadora del Máster, oído el profesorado responsable de la asignatura, resolverá la solicitud en el plazo de diez días hábiles. Transcurrido dicho plazo sin que el estudiante haya recibido respuesta expresa por escrito, se entenderá estimada la solicitud.
La evaluación en acto único consistirá en la realización de una prueba escrita, que consistirá en:
- Realizar un informe tipo AMFE sobre un procedimiento a decidir por el profesorado en función de la formación y experiencia del alumno. Se le facilitará una plantilla AMFE y se evaluará su capacidad para identificar causas componentes, factores asociados y efectos, identificar prioridades y proponer soluciones de mejora.
- Identificar las prácticas seguras aplicables en un contexto sanitario indicado por el profesorado. Tendrá que evaluar críticamente las fortalezas y debilidades de un programa de prácticas seguras.
- Comentarios a un análisis causa raíz extraído de la bibliografía.
Los alumnos dispondrán de un tiempo máximo de 4 horas para la realización del examen. Cada una de las preguntas se valorará de 0 a 10 puntos según el grado de análisis, originalidad y factibilidad de las propuestas. Para aprobar la asignatura se exigirá una puntuación mínima de 5 puntos en cada uno de las preguntas. La puntuación final se reescalará sobre 10 puntos.
Información adicional
Información de interés para estudiantado con discapacidad y/o Necesidades Específicas de Apoyo Educativo (NEAE): Gestión de servicios y apoyos (https://ve.ugr.es/servicios/atencion-social/estudiantes-con-discapacidad).