Guía docente de Seguridad del Paciente (M24/56/2/12)

Curso 2022/2023
Fecha de aprobación por la Comisión Académica 21/06/2022

Máster

Máster Universitario en Investigación y Avances en Medicina Preventiva y Salud Pública

Módulo

Disciplinas Específicas en Salud Pública

Rama

Ciencias de la Salud

Centro Responsable del título

Escuela Internacional de Posgrado

Semestre

Segundo

Créditos

4

Tipo

Optativa

Tipo de enseñanza

Presencial

Profesorado

  • Aurora Bueno Cavanillas
  • Naomi Cano Ibáñez
  • María Rocío Olmedo Requena

Horario de Tutorías

Aurora Bueno Cavanillas

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Naomi Cano Ibáñez

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María Rocío Olmedo Requena

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Breve descripción de contenidos (Según memoria de verificación del Máster)

-Conceptos generales de la cultura de seguridad del paciente.

-Epidemiología descriptiva y analítica de los eventos adversos. 

-Indicadores de seguridad del paciente.

-Identificación y Gestión de riesgos. Análisis proactivo (Matriz de riesgos, Diagramas de Ishikawa, AMFE, análisis de barreras).

-Aprendizaje basado en errores, el error como fuente de conocimiento. Análisis causa-raíz.

-Gestión en la comunicación de incidentes.

-Prevención y atención a segundas y terceras víctimas.

-Minimización de riesgos en pacientes: Prácticas seguras.

Prerrequisitos y/o Recomendaciones

Se recomienda esta asignatura para estudiantes cuya proyección profesional esté relacionada con la atención sanitaria o social

Competencias

Competencias Básicas

  • CB6. Poseer y comprender conocimientos que aporten una base u oportunidad de ser originales en desarrollo y/o aplicación de ideas, a menudo en un contexto de investigación.
  • CB7. Que los estudiantes sepan aplicar los conocimientos adquiridos y su capacidad de resolución de problemas en entornos nuevos o poco conocidos dentro de contextos más amplios (o multidisciplinares) relacionados con su área de estudio.
  • CB8. Que los estudiantes sean capaces de integrar conocimientos y enfrentarse a la complejidad de formular juicios a partir de una información que, siendo incompleta o limitada, incluya reflexiones sobre las responsabilidades sociales y éticas vinculadas a la aplicación de sus conocimientos y juicios.
  • CB9. Que los estudiantes sepan comunicar sus conclusiones y los conocimientos y razones últimas que las sustentan a públicos especializados y no especializados de un modo claro y sin ambigüedades.
  • CB10. Que los estudiantes posean las habilidades de aprendizaje que les permitan continuar estudiando de un modo que habrá de ser en gran medida autodirigido o autónomo.

Competencias Generales

  • CG1. Saber aplicar los conocimientos adquiridos para la resolución de problemas concretos en el ámbito de la salud pública 
  • CG4. Poseer capacidad de autocrítica, al enfrentarse a las evaluaciones del trabajo realizado, y de crítica constructiva al valorar el trabajo de otros profesionales 

Competencias Específicas

  • CE3. Adquirir y saber aplicar conocimientos avanzados sobre las principales estrategias de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades y comprender sus fundamentos científicos. 
  • CE4. Adquirir y saber aplicar conocimientos avanzados sobre protección de riesgos ambientales y comprender sus fundamentos científicos. 

Competencias Transversales

  • CT1. Mostrar interés por la calidad y la excelencia en la realización de diferentes tareas  
  • CT3. Tener un compromiso ético y social en la aplicación de los conocimientos adquiridos 
  • CT4. Capacidad de trabajar en equipos interdisciplinarios para alcanzar objetivos comunes desde campos expertos diferenciados 

Resultados de aprendizaje (Objetivos)

El alumno sabrá/comprenderá:

- Los conceptos básicos de Seguridad del Paciente, de acuerdo con la taxonomía de la OMS.

- Los modelos causales explicativos de los eventos adversos.

- Los factores asociados, dependientes de la organización, el proceso, los profesionales y los pacientes

- Los elementos claves de una cultura de seguridad en el entorno sanitario.

- Las fuentes de información disponibles para identificar y analizar los eventos adversos.

- Las estrategias de análisis e intervención, proactiva y reactiva, para mejorar la seguridad del paciente.

- Las características, ventajas, indicaciones y limitaciones de las prácticas seguras

- El papel del paciente y sus familiares en la gestión de eventos adverso.

- La importancia de la atención a la segundas víctimas

El alumno será capaz de:

- Explicar la magnitud y trascendencia de los problemas de seguridad del paciente.

- Aplicar la metodología general para la gestión de riesgos en el ámbito clínico, tanto proactiva como reactiva.

- Reconocer y notificar eventos adversos ocurridos en el transcurso de su práctica sanitaria.

- Utilizar las fuentes de información asequibles para identificar y analizar eventos adversos.

- Diseñar estrategias de intervención proactiva para minimizar los riesgos dependientes del sistema y disminuir la incidencia de eventos adversos.

- Utilizar las fuentes de información asequibles para identificar y analizar las causas modificables de un evento adverso ocurrido, a fin de proponer medidas de mejora factibles y eficaces.

- Participar en la puesta en marcha y evaluación de las prácticas seguras adecuadas para su entorno asistencial.

Programa de contenidos Teóricos y Prácticos

Teórico

Bloque 1. Concepto de seguridad del paciente. Conceptos generales.

Bloque 2. Epidemiología de los eventos adversos. Indicadores de seguridad del paciente.

Bloque 3. Gestión de riesgos. Análisis proactivo (Matriz de riesgos, Diagramas de Ishikawa, AMFE, análisis de barreras).

Bloque 4. Aprender de los errores. Análisis causa-raíz. Comunicación de Incidentes. Atención a segundas víctimas

Bloque 5. Minimización del riesgo: Prácticas seguras.

Práctico

Actividades a desarrollar por los alumnos:

1. Identificación y priorización de riesgos: Matriz de riesgos.

2. Análisis de los factores contribuyentes: Diagrama de Ishikawa y AMFE.

3. Profundización y recopilación de información y notificación de eventos adversos. Análisis causa-raíz.

4. Desarrollo de un análisis crítico y evaluación de prácticas seguras.

Bibliografía

Bibliografía fundamental

  • Leape LL, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the harvard medical practice study II. New Engl J Med 1991;324(6):377-384.
  • Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events: Implications for Prevention. JAMA 1995;274(1):29-34.
  • Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M, Mojica W, Roth E, et al. Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med 2006;144(10):742-752.
  • Leape LL. Error in medicine. J Am Med Assoc 1994;272(23):1851-1857.
  • Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: The incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170(11):1678-1686.
  • Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. New Engl J Med 2004;351(18):1838-1848.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ (Online) 2016;353.
  • Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 2004;13(SUPPL. 1):i85-i90.
  • Ash JS, Berg M, Coiera E. Some Unintended Consequences of Information Technology in Health Care: The Nature of Patient Care Information System-related Errors. J Am Med Informatics Assoc 2004;11(2):104-112.
  • Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med 2003;138(3):161-167.
  • Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, et al. Adverse drug events in ambulatory care. New Engl J Med 2003;348(16):1556-1564.
  • Leape LL, Berwick DM. Five years after to err is human: What have we learned? J Am Med Assoc 2005;293(19):2384-2390.
  • De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: A systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17(3):216-223.
  • Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, Baker GR, Reznick R, et al. Communication failures in the operating room: An observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004;13(5):330-334.
  • James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf 2013;9(3):122-128.
  • Zhan C, Miller MR. Excess Length of Stay, Charges, and Mortality Attributable to Medical Injuries during Hospitalization. J Am Med Assoc 2003;290(14):1868-1874.
  • Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. New Engl J Med 2010;363(22):2124-2134.
  • Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff 2011;30(4):581-589.
  • Longtin Y, Sax H, Leape LL, Sheridan SE, Donaldson L, Pittet D. Patient participation: Current knowledge and applicability to patient safety. Mayo Clin Proc 2010;85(1):53-62.
  • Oliver D, Healey F, Haines TP. Preventing falls and fall-related injuries in Hospitals. Clin Geriatr Med 2010;26(4):645-692.
  • Treadwell JR, Lucas S, Tsou AY. Surgical checklists: A systematic review of impacts and implementation. BMJ Qual Saf 2014;23(4):299-318.
  • Biro J, Rucks M, Neyens DM, Coppola S, Abernathy JH, Catchpole KR. Medication errors, critical incidents, adverse drug events, and more: a review examining patient safety-related terminology in anaesthesia. Br J Anaesth 2022;128(3):535-545.

Bibliografía complementaria

  • Wessels R, McCorkle LM. Analysis of patient safety risk management call data during the COVID-19 pandemic. J Healthc Risk Manag 2021;40(4):30-37.
  • Wehkamp K, Kuhn E, Petzina R, Buyx A, Rogge A. Enhancing patient safety by integrating ethical dimensions to Critical Incident Reporting Systems. BMC Med Ethics 2021;22(1):26.
  • Amaniyan S, Faldaas BO, Logan PA, Vaismoradi M. Learning from Patient Safety Incidents in the Emergency Department: A Systematic Review. J Emerg Med 2020;58(2):234-244.
  • Baloh J, Thom KA, Perencevich E, Rock C, Robinson G, Ward M, et al. Hand hygiene before donning nonsterile gloves: Healthcareworkers' beliefs and practices. Am J Infect Control 2019;47(5):492-497.
  • Bearman G, Doll M, Cooper K, Stevens MP. Hospital Infection Prevention: How Much Can We Prevent and How Hard Should We Try? Curr Infect Dis Rep 2019;21(1).
  • Martin EM, Bryant B, Grogan TR, Rubin ZA, Russell DL, Elashoff D, et al. Noninfectious Hospital Adverse Events Decline after Elimination of Contact Precautions for MRSA and VRE. Infect Control Hosp Epidemiol 2018;39(7):788-796.
  • Cooper A, Edwards A, Williams H, Evans HP, Avery A, Hibbert P, et al. Sources of unsafe primary care for older adults: A mixed-methods analysis of patient safety incident reports. Age Ageing 2017;46(5):833-839.
  • Peerally MF, Carr S, Waring J, DIxon-Woods M. The problem with root cause analysis. BMJ Qual Saf 2017;26(5):417-422.
  • Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, Wears RL, Sellers CR, Squires M, et al. Our current approach to root cause analysis: Is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Qual Saf 2017;26(5):381-387.
  • Kim CW, Myung SJ, Eo EK, Chang Y. Improving disclosure of medical error through educational program as a first step toward patient safety. BMC Med Educ 2017;17(1).
  • Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, Robben P. Learning from incidents in healthcare: The journey, not the arrival, matters. BMJ Qual Saf 2017;26(3):252-256.
  • Mira JJ, Carrillo I, Lorenzo S. What are hospitals and primary care doing to mitigate the social impact of serious adverse events. Gaceta Sanit 2017;31(2):150-153.
  • Rafter N, Hickey A, Conroy RM, Condell S, O'Connor P, Vaughan D, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): The frequency and nature of adverse events in Irish hospitals - A retrospective record review study. BMJ Qual Saf 2017;26(2):111-119.
  • Howell A-, Burns EM, Hull L, Mayer E, Sevdalis N, Darzi A. International recommendations for national patient safety incident reporting systems: An expert Delphi consensus-building process. BMJ Qual Saf 2017;26(2):150-163.

Metodología docente

  • MD01 Lección magistral/expositiva 
  • MD02 Sesiones de discusión y debate 
  • MD07 Análisis de fuentes y documentos 
  • MD08 Realización de trabajos en grupo 
  • MD09 Realización de trabajos individuales 

Evaluación (instrumentos de evaluación, criterios de evaluación y porcentaje sobre la calificación final.)

Evaluación Ordinaria

El artículo 18 de la Normativa de Evaluación y Calificación de los Estudiantes de la Universidad de Granada establece que la convocatoria ordinaria estará basada preferentemente en la evaluación continua del estudiante, excepto para quienes se les haya reconocido el derecho a la evaluación única final.

 

EVALUACIÓN CONTINUA:

La evaluación de la materia se realizará de forma continua a lo largo de todo el curso. Para la calificación final se considerará la asistencia y participación en las clases de carácter presencial, así como la calidad y rigor científico de los trabajos individuales o grupales desarrollados. La nota resultará de la media ponderada de las diferentes evaluaciones según los siguientes criterios:

Sistema de Evaluación

Ponderación

1. Actitud proactiva y participación en clase

20%

2. Realización de las actividades propuestas durante
las sesiones. Presentación, defensa y
justificación de las respuestas ante las
preguntas formuladas por el profesorado y el resto de estudiantes

30%

4. Realización del Trabajo final individual sobre Seguridad del paciente. Adecuación de los contenidos y adquisición de competencias demostradas a través de la memoria escrita, exposición y defensa del trabajo.

50%

Se exige una asistencia presencial igual o superior al 75% de las horas impartidas para superar esta asignatura . Para sumar la asistencia a clase así como la actitud y participación, los trabajos presentados y la prueba de conocimientos, deberán superar en total una puntuación equivalente al 50% de su valor. Los trabajos deberán ser presentados en tiempo y forma, de no ser así, no serán calificados.

 

*En el caso en que, por razones sanitarias o de otra índole, no fuera posible realizar actividades presenciales, todas las actividades contempladas en esta sección se realizarán de forma virtual y síncrona mediante la aplicación Google Meet.

 

Evaluación Extraordinaria

CONVOCATORIA EXTRAORDINARIA

En el artículo 19 de la Normativa de Evaluación y Calificación de los Estudiantes de la Universidad de Granada se establece que los estudiantes que no hayan superado la asignatura en la convocatoria ordinaria dispondrán de una convocatoria extraordinaria. La calificación de los estudiantes en esta convocatoria garantizará, en todo caso, la posibilidad de obtener el 100% de la calificación final. La evaluación de competencias del alumno en la convocatoria extraordinaria se realizará mediante una prueba escrita que abarcará todos los bloques temáticos contemplados en esta guía docente.

 

El examen se realizará, siempre que sea posible, de forma presencial y, en caso contrario, de forma virtual a través de la plataforma PRADO, en un horario previamente consensuado por el profesor y los alumnos convocados.

Evaluación única final

El artículo 8 de la Normativa de Evaluación y Calificación de los Estudiantes de la Universidad de Granada establece que podrá acogerse a la evaluación única final, el estudiante que no pueda cumplir con el método de evaluación continua por causas justificadas.

Para acogerse a la evaluación única final, el estudiante, en las dos primeras semanas de impartición de la asignatura o en las dos semanas siguientes a su matriculación si ésta se ha producido con posterioridad al inicio de las clases, lo solicitará, a través del procedimiento electrónico, a la Coordinación del Máster, quien dará traslado al profesorado correspondiente, alegando y acreditando las razones que le asisten para no poder seguir el sistema de evaluación continua. La Coordinadora del Máster, oído el profesorado responsable de la asignatura, resolverá la solicitud en el plazo de diez días hábiles. Transcurrido dicho plazo sin que el estudiante haya recibido respuesta expresa por escrito, se entenderá estimada la solicitud.

La evaluación en acto único consistirá en la realización de una prueba escrita, que consistirá en:

  1. Realizar un informe tipo AMFE sobre un procedimiento a decidir por el profesorado en función de la formación y experiencia del alumno. Se le  facilitará una plantilla AMFE y se evaluará su capacidad para identificar causas componentes, factores asociados y efectos, identificar prioridades y proponer soluciones de mejora.
  2. Identificar las prácticas seguras aplicables en un contexto sanitario indicado por el profesorado. Tendrá que evaluar críticamente las fortalezas y debilidades de un programa de prácticas seguras.
  3. Comentarios al análisis causa raíz extraído de la bibliografía.

Los alumnos dispondrán de un tiempo máximo de 4 horas para la realización del examen. Cada una de las preguntas se valorará de 0 a 10 puntos según el grado de análisis, originalidad y factibilidad de las propuestas. Para aprobar la asignatura se exigirá una puntuación mínima de 5 puntos en cada uno de las preguntas. La puntuación final se reescalará sobre 10 puntos.

*El examen se realizará, siempre que sea posible, de forma presencial y, en caso contrario, de forma virtual a través de la plataforma PRADO, en un horario previamente consensuado por el profesor y los alumnos convocados.

Información adicional